Genetické poradenství

Obecně

Lékařská genetika tvoří samostatný lékařský obor. Vychází z poznatků obecné a experimentální genetiky, které využívá na zkoumání vlivu genetických a vnějších faktorů na vznik různých chorob a vad. Snaží se ovlivněním lidské reprodukce dosáhnout zdravého vývoje budoucích generací. Do budoucna se uvažuje i o možnosti ovlivňovat genetickou informaci již narozeného člověka. Klinická genetika není omezena pouze na genetické poradny. Díky provázanosti genetiky téměř se všemi dalšími obory lze očekávat, že v budoucnosti se s genetiky budeme setkávat i na dalších odděleních (již dnes najdeme genetiky např. na odděleních onkologických).

Úkoly lékařské genetiky

Prevence: I přes pokroky v genové terapii, není dnes většinou možné cíleně modifikovat genetickou informaci člověka. Proto je prevence stále nejdůležitějším úkolem lékařské genetiky. Prevence souvisí se zjišťováním genetického rizika různých vad nebo chorob. Zjišťují se i rizika případných vnějších faktorů, které by mohly mít na genetickou informaci vliv. V rámci prevence vrozených vad je důležitá i role gynekologa. Na základě zjištěných fakt je hledáno optimální řešení situace.
Diagnostika: Úkolem diagnostiky je odhalit vrozené vývojové vady nebo geneticky podmíněné choroby. Prenatální diagnostika se týká vyšetření ještě nenarozeného jedince. Naopak postnatální diagnostika se týká jedinců již narozených. Existují různá vyšetření biochemická, cytogenetická, molekulárně genetická či zobrazovací, na základě kterých je možné vady či choroby diagnostikovat. Vyšetřuje se i nosičství určitých chorob, kdy jedinec sám chorobou postižen není, ovšem může tento dědičný předpoklad předat svým potomkům. Různé vady, choroby či syndromy nemusí jako první diagnostikovat genetik (bývá to třeba pediatr či internista), ovšem často je pro potvrzení diagnózy požadováno i genetické vyšetření. Řadu informací o genetickém testování najdete v kapitole Genetické testy
Léčba vad a chorob: Léčba geneticky podmíněných chorob na úrovni molekulární (tedy na úrovni DNA či RNA) je stále ve stádiu vývoje. Proto i dnes jde stále jen o péči symptomatickou, kdy se snažíme omezit projevy choroby, aniž bychom léčili její příčinu (kterou je mutace v DNA). Řadu strukturálních vrozených vad je možné řešit chirurgicky, rozhodující je leckdy časná diagnóza (například u vrozených vad srdce). Mimo chirurgie se při léčbě uplatňují i obory další.
Registrace: Výskyt vrozených vývojových vad je v České republice, stejně jako ve většině vyspělých zemí, registrován za účelem lepšího povědomí o stavu populace a úspěšnosti prenatální diagnostiky, stejně jako za účelem objevu nových faktorů vzniku těchto vad.
Informace o registraci vrozených vývojových vad v ČR najdete na stránkách www.vrozene-vady.cz

Genetická konzultace

Lékařská genetika je do velké míry založena na komunikaci s pacientem. Proto je genetická konzultace tak důležitá. Pokud má člověk obavy o případnou genetickou zátěž svých potomků, potom by měl určitě navštívit genetika. Toho vám může doporučit váš obvodní lékař, nebo gynekolog. Jinak velké množství informací lze najít na internetových stránkách různých genetických ordinací, stačí jen do vyhledavače zadat "lékařská genetika" nebo "genetické poradenství". Také můžete zkusit nějaký z odkazů na genetická pracoviště. Naopak se nedoporučuje hledat informace na veřejných diskusích, které nejsou kontrolovány nějakým odborníkem. Informace jsou často nepřesné a mohou být zavádějící.

Důležité je si uvědomit, že veškeré informace, které lékaři poskytnete, jsou důvěrné. Genetik vás poté informuje o výsledcích vyšetření a o vašich možnostech. Genetik vám nemůže nic nařizovat, pokud si ale nevíte rady - může poradit. Vy se však v žádném případě nemusíte jeho radou řídit. Tento systém je doposud brán s mírnou nedůvěrou, neboť Češi stále nejsou zvyklí sami rozhodovat o svém zdraví, což je v tomto případě nutnost. Ke všem vyšetřením a případným zákrokům je totiž nutný souhlas pacienta. Rozhodně není důvod, mít z návštěvy genetika sebemenší obavy.

Průběh genetické konzultace je samozřejmě pokaždé jiný. Přesně vymezit nějaké schéma konzultace tedy není možné, ovšem většinou se můžeme připravit na následující:

Základním poznatkem je rodinná anamnéza. Genetik se zajímá o všechny členy rodiny, aby mohl vytvořit rodokmen, do kterého zaznamená výskyt chorob v této rodině. Pacient či pacientka (respektive proband či probandka) by měli být na tuto část konzultace připraveni. Určitě je dobré podat co nejkompletnější informace o své rodině. Co genetika zajímá nejvíce:

Věk, pohlaví a zdravotní stav příbuzných probanda.
U zemřelých jedinců příčina smrti
Zda není některý z příbuzných tzv. nevlastní
U nádorových onemocnění bližší určení choroby (např. zda se jedná o rakovinu prsu, prostaty atd.)

Jedná-li se o genetickou konzultaci u těhotné ženy, jsou důležité nejen informace o její rodině, ale i o rodině otce dítěte. Někdy je potřeba ještě vyžádat dokumentaci od praktického či odborného lékaře. Na základě anamnézy si genetik udělá prvotní obraz o situaci.

Po prvotním zhodnocení situace genetik může indikovat specializovaná vyšetření, která jsou často pro pokračování diagnostického procesu nezbytná. Někdy proband již s výsledkem určitého vyšetření ke genetikovi přichází na první konzultaci. Speciální metody prenatální diagnostiky jsou uvedeny níže. V postnatální diagnostice se nejčastěji uplatňuje odběr periferní krve za účelem vyšetření karyotypu nebo molekulárně-genetického vyšetření.

Při výpočtu konkrétního rizika genetik vychází ze známých typů dědičnosti (u monogenních onemocnění) nebo z modifikovaného populačního rizika a různých studií (u polygenních či multifaktoriálních onemocnění). Ne vždy je možné se ke konkrétnějšímu riziku dopracovat. Vzhledem k obrovskému množství genů, vrozených vad, dědičných chorob, potenciálních teratogenů apod. je možné, že se genetik bude muset obrátit na specializovanější pracoviště s žádostí o pomoc při zhodnocení rizika či při navržení postupu. Po zhodnocení všech vyšetření a získaných informací musí genetik pacienta seznámit s výsledky. Určité genetické souvislosti mohou být složité a je velmi důležité, aby genetik dokázal vše srozumitelně vysvětlit. Situace leckdy vyžaduje závažné rozhodnutí a pacient by měl mít k dispozici co nejvíce informací (kvantita by ale neměla být na úkor srozumitelnosti). Pacient by měl mít možnost času na rozmyšlenou, zejména v případě závažného rozhodnutí (například v případě žádosti o umělé přerušení těhotenství). Znovu je vhodné zopakovat, že rozhodující je vždy přání pacienta.

Prenatální diagnostika

Biochemický screening: Biochemické vyšetření krve, odebrané matce. Hlavní úlohou screeningu je odhalení numerických chromozomových aberací, zejména pak Downova syndromu. Sleduje se krevní hladina několika specifických látek, nejčastěji alfafetoproteinu (AFP), choriového gonadotropinu (HCG) a nekonjugovaného estriolu (uE3). Vyšetření těchto tří markerů se označuje jako Triple test (existují i jiné varianty biochemického screeningu), označovaný též jako screening druhého trimestru. Zvýšení AFP může ukazovat na kůží nekrytou vrozenou vývojovou vadu - například spinu bifidu (rozštěp páteře).

V současné se době se i v ČR stále častěji setkáváme s tzv. prvotrimestrálním screeningem či též kombinovaným screeningem. Tento typ screeningu společně hodnotí určité biochemické markery (nejčastěji tzv. PAPP-A a beta podjednotku HCG) dohromady s výsledky ultrazvukového vyšetření (typickým markerem je NT neboli Nuchal translucency, česky šíjové projasnění).

Další proměnné, které rovněž ovlivňují výslednou hodnotu rizika jsou věk matky, hmotnost matky a četnost těhotenství. Screening je tzv. pozitivní při překročení určitého stanoveného rozmezí hodnot. Samotná pozitivita screeningu ovšem ještě neznamená, že plod je vrozenou vývojovou vadou poškozen. Screening tedy slouží jako ukazatel, že něco nemusí být zcela v pořádku. Ženám s pozitivním screeningem se doporučuje návštěva v genetické poradně pro bližší zhodnocení situace a postupu.
Amniocentéza (AMC): Invazivní metoda, kdy je pomocí tenké jehly odebrán vzorek plodové vody přes břišní stěnu (probíhá pod ultrazvukovým dohledem). Umožňuje chromozomální a biochemické vyšetření kultivovaných i nekultivovaných buněk plodové vody (důležitý je fakt, že se jedná o buňky nesoucí genetickou informaci plodu). Riziko spontánního potratu (komplikace většinou souvisí s únikem plodové vody) je výrazně malé (cca 0,5-1,0%).
Poznámka - Často se přechází fakt, že v průběhu těhotenství stále existuje šance, že dojde k potratu. Toto riziko závisí mimo jiné na věku matky. Provedení AMC či jiné invazivní metody toto riziko zvyšuje, ovšem neprovedení AMC neznamená, že riziko potratu je nulové.
Amnio-PCR: Amnio-PCR je variantou vyšetření známého jako QF-PCR (kvantitativní flourescenční PCR - více o metodě PCR v kapitole Základní metody genetického inženýrství). Toto vyšetření je zajímavým doplňkem ke standardní amniocentéze, kdy se čekání na výsledky karyotypu může protáhnout až na několik týdnů. Výsledek z amnio-PCR je naproti tomu k dispozici již do 2 dnů. Vyšetření odhalí numerické chromozomální aberace určitých chromozomů - dle použitých sond (většinou jde o chromozomy 13, 18, 21, X a Y). Vyšetření však neodhalí numerické aberace ostatních chromozomů či strukturální aberace - proto je pro definitivní diagnózu stále nutný karyotyp z kultivace.
Odběr choriových klků (CVS): CVS (Chorionic Villus Sampling) je taktéž invazivní metoda, která je prováděna podobným stylem jako amniocentéza. Místo plodové vody se odebírají buňky choriových klků, tzv. trofoblastu (i tyto buňky mají genetickou informaci stejnou jako plod). Za mírně zvýšené riziko komplikací oproti amniocentéze získáme materiál, ze kterého můžeme získat karyotyp mnohem rychleji než u materiálu z amniocentézy.
Jistou nevýhodou této metody je tzv. placentární mozaicismus - fenomén, kdy v malém procentu případů vznikají chromozomální abnormality v choriových klcích, ne však ve vyvíjejícím se plodu.
Kordocentéza: Kordocentéza (punkce - protětí pupečníku) je invazivní metoda sloužící k odebrání krve plodu. Z této krve je možné nejen získat lymfocyty pro cytogenetické vyšetření, ale lze provést i další testy (hematologické či biochemické).
Fetoskopie: Poslední z invazivních metod, dnes je již využívaná zcela vyjímečně. Do dělohy je zaveden optický nástroj (podobně jako při endoskopických operacích), díky kterému můžeme pozorovat přímo plod. Dnes je metoda většinou plnohodnotně zastupitelná ultrazvukovým vyšetřením, své opodstatnění může mít stále u těžších vrozených vad s postižením kůže.
Ultrazvukové vyšetření: Jedná se o neinvazivní vyšetření, které nikterak neohrožuje plod ani matku. Probíhá minimálně dvakrát v průběhu těhotenství, přesné termíny a počet vyšetření se liší dle jednotlivých pracovišť (v případě potřeby se ultrazvuková vyšetření mohou opakovat). Může odhalit mnoho odchylek od normálu i přímé fyzické znaky vrozené vady. Pokud je vyšetření podstoupeno cíleně, může zachytit velké množství různých vad, jako je třeba anencefalie, Downův nebo Turnerův syndrom. Ultrazvukové vyšetření se neustále vylepšuje, nicméně některé vady či některé případy určitých vad jsou na ultrazvuku neidentifikovatelné.
Preimplantační genetická diagnostika (PGD): Preimplantační genetická diagnostika je metoda, která umožňuje provést vyšetření karyotypu či genotypu embrya před jeho implantací do placenty. Této metody je možno využít pouze při mimotělním oplodnění (IVF - In Vitro Fertilization). Na diagnostiku se odebírá jedna buňka - blastomera (či v některých případech pólové tělísko), jejíž genotyp a karyotyp je příslušným způsobem vyšetřen. Pokud je vše v pořádku, může být embryo implantováno. Díky této metodě je možné zachytit embrya s mutací ještě před jejich implantací do dělohy.

Poznámka - dle platné legislativy je v České republice možné umělé přerušení těhotenství na přání matky (i bez udání důvodu) pouze do 12. týdne těhotenství. Ze zdravotních důvodů - například pro těžkou vývojovou vadu plodu, je možné těhotenství ukončit až do 24. týdne těhotenství.